Cara Membuat SOAP Keperawatan yang Baik dan Benar

SOAP keperawatan adalah salah satu metode dokumentasi yang digunakan oleh perawat untuk mencatat perkembangan kondisi pasien. 

SOAP keperawatan berfungsi untuk mempermudah perawat dalam memantau, mengevaluasi, dan merencanakan tindakan keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. SOAP keperawatan juga berperan sebagai bukti legal, sumber informasi, dan bahan penelitian.

Pada artikel ini, kamu akan mempelajari lebih lanjut tentang pengertian, manfaat, cara penulisan, dan contoh soap keperawatan. 

Apa SOAP Keperawatan

SOAP keperawatan adalah singkatan dari Subjektif, Objektif, Analisis, dan Perencanaan. SOAP keperawatan adalah metode penulisan catatan perkembangan pasien yang didasarkan pada penilaian subjektif dan objektif, diagnosis, dan rencana tindakan. 

Metode ini memungkinkan tenaga medis untuk mencatat informasi secara sistematis dan terdokumentasi.

Berikut adalah penjelasan singkat tentang masing-masing bagian dari soap keperawatan:

• Subjektif: data yang diperoleh dari pasien secara langsung, seperti keluhan, rasa sakit, atau masalah yang dialami pasien.
• Objektif: data yang diperoleh dari hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung, seperti suhu tubuh, tekanan darah, denyut nadi, atau hasil pemeriksaan laboratorium.
• Analisis: hasil analisis perawat terhadap data subjektif dan objektif, yang berupa diagnosis keperawatan atau masalah kesehatan yang dialami pasien.
• Perencanaan: rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan perawat untuk mengatasi masalah kesehatan pasien, yang berisi tujuan, intervensi, dan evaluasi.

Manfaat SOAP Keperawatan

SOAP keperawatan memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat, pasien, maupun tenaga kesehatan lainnya. 

Berikut adalah beberapa manfaat dari soap keperawatan:

• Mengidentifikasi status kesehatan pasien secara komprehensif dan holistik, sehingga perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan efektif.
• Mengkomunikasikan status kesehatan pasien secara jelas dan rinci kepada tim kesehatan lainnya, sehingga dapat meningkatkan kerjasama dan koordinasi dalam memberikan pelayanan kesehatan.
• Menjadi dokumen yang legal yang dapat dijadikan sebagai bukti tindakan keperawatan yang dilakukan perawat, sehingga dapat melindungi perawat dari tuntutan hukum yang mungkin terjadi.
• Memberikan informasi terkait pembiayaan yang dikeluarkan untuk pelayanan kesehatan, sehingga dapat membantu pasien dan keluarga dalam mengatur anggaran dan klaim asuransi.
• Menjadi bahan penelitian yang dapat memberikan data tentang penerapan standar asuhan keperawatan, sehingga dapat meningkatkan kualitas dan mutu pelayanan kesehatan.
• Menjadi objek audit yang dapat digunakan untuk mengevaluasi kinerja perawat dan rumah sakit, sehingga dapat mengidentifikasi kekurangan dan kelebihan dalam proses asuhan keperawatan.

Cara Membuat SOAP Keperawatan

Untuk membuat soap keperawatan yang baik dan benar, perawat perlu memperhatikan beberapa hal, seperti format, isi, dan bahasa. Berikut adalah beberapa langkah yang dapat diikuti perawat dalam membuat soap keperawatan:

1. Mengumpulkan data subjektif dan objektif dari pasien dengan cara melakukan wawancara, pengukuran, dan observasi. Data yang dikumpulkan harus relevan, akurat, dan valid.
2. Menganalisis data subjektif dan objektif dengan menggunakan kriteria NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), yang merupakan standar internasional untuk diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan harus mencakup masalah kesehatan, faktor penyebab, dan tanda dan gejala.
3. Merencanakan tindakan keperawatan yang sesuai dengan diagnosis keperawatan, dengan menggunakan kriteria NOC (Nursing Outcomes Classification) dan NIC (Nursing Interventions Classification). Rencana keperawatan harus mencakup tujuan, intervensi, dan evaluasi.
4. Menuliskan soap keperawatan dengan menggunakan format yang baku, yaitu S, O, A, dan P. Penulisan soap keperawatan harus menggunakan bahasa yang jelas, singkat, dan mudah dipahami. Penulisan soap keperawatan juga harus menggunakan tanda tangan dan waktu yang jelas.
5. Merevisi dan memperbarui soap keperawatan sesuai dengan perkembangan kondisi pasien. Revisi dan pembaruan soap keperawatan harus dilakukan secara berkala dan konsisten, serta dicatat dengan jelas.

Gaji CSSD Di rumah Sakit

Contoh SOAP Keperawatan

Berikut adalah contoh soap keperawatan untuk pasien dengan diagnosis medis pneumonia:

S: Pasien mengatakan "saya sesak nafas dan batuk-batuk". Pasien tampak gelisah dan cemas.
O: Suhu tubuh 38,5°C, tekanan darah 150/90 mmHg, denyut nadi 110 kali/menit, pernapasan 28 kali/menit, saturasi oksigen 90%. Auskultasi paru-paru terdengar ronki basah di kedua lapang paru. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukosit 15.000/mm3, CRP 25 mg/L, dan kultur sputum positif bakteri Streptococcus pneumoniae.
A: Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan difusi oksigen akibat inflamasi paru-paru, ditandai dengan sesak nafas, batuk, suhu tubuh meningkat, tekanan darah meningkat, denyut nadi meningkat, pernapasan meningkat, saturasi oksigen menurun, ronki basah, leukosit meningkat, CRP meningkat, dan kultur sputum positif bakteri.
P: Tujuan: pasien dapat mencapai pertukaran gas yang adekuat dalam 3 hari. Intervensi:

Monitor tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan auskultasi paru-paru secara rutin dan catat hasilnya.
Berikan oksigen sesuai indikasi dan atur aliran oksigen sesuai kebutuhan pasien.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik, antipiretik, analgesik, dan obat-obatan lainnya sesuai indikasi.
Bantu pasien dalam melakukan teknik batuk efektif dan mobilisasi sekret paru-paru.
Dorong pasien untuk minum air putih minimal 2 liter per hari untuk menjaga hidrasi dan mengencerkan sekret paru-paru.
Ajarkan pasien tentang penyebab, gejala, pengobatan, dan pencegahan pneumonia, serta kapan harus mencari bantuan medis. Evaluasi: dilakukan setiap selesai intervensi dan setiap 8 jam. 

Tips dan Trik Membuat SOAP Keperawatan

Selain mengikuti langkah-langkah di atas, ada beberapa tips dan trik yang dapat membantu perawat dalam membuat soap keperawatan yang baik dan benar. Berikut adalah beberapa tips dan trik yang dapat kamu coba:

• Gunakan format yang baku dan konsisten untuk setiap soap keperawatan, sehingga memudahkan dalam pencatatan dan pembacaan.
• Gunakan bahasa yang jelas, singkat, dan mudah dipahami, serta hindari penggunaan singkatan, istilah asing, atau bahasa sehari-hari yang tidak baku.
• Gunakan data yang relevan, akurat, dan valid, serta hindari data yang tidak penting, tidak jelas, atau tidak terverifikasi.
• Gunakan diagnosis keperawatan yang sesuai dengan standar NANDA, serta hindari diagnosis yang tidak spesifik, tidak logis, atau tidak berhubungan dengan data subjektif dan objektif.
• Gunakan rencana keperawatan yang sesuai dengan standar NOC dan NIC, serta hindari rencana yang tidak realistis, tidak terukur, atau tidak berhubungan dengan diagnosis keperawatan.
• Gunakan tanda tangan dan waktu yang jelas untuk setiap soap keperawatan, sehingga dapat menunjukkan identitas dan tanggung jawab perawat.
• Gunakan revisi dan pembaruan yang jelas untuk setiap soap keperawatan, sehingga dapat menunjukkan perkembangan kondisi pasien dan efektivitas tindakan keperawatan.

Prinsip Etik Keperawatan

Kesimpulan

SOAP keperawatan merupakan  salah satu metode dokumentasi yang digunakan oleh perawat untuk mencatat perkembangan kondisi pasien. SOAP keperawatan berfungsi untuk mempermudah perawat dalam memantau, mengevaluasi, dan merencanakan tindakan keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. SOAP keperawatan juga berperan sebagai bukti legal, sumber informasi, dan bahan penelitian.

Untuk membuat soap keperawatan yang baik dan benar, perawat perlu memperhatikan format, isi, dan bahasa. 

Perawat juga perlu mengikuti langkah-langkah berikut: mengumpulkan data subjektif dan objektif, menganalisis data dengan menggunakan kriteria NANDA, merencanakan tindakan keperawatan dengan menggunakan kriteria NOC dan NIC, menuliskan soap keperawatan dengan menggunakan format baku, dan merevisi dan memperbarui soap keperawatan sesuai dengan perkembangan kondisi pasien.

Selain itu, ada beberapa tips dan trik yang dapat membantu perawat dalam membuat soap keperawatan, seperti menggunakan format yang baku dan konsisten, menggunakan bahasa yang jelas dan singkat, menggunakan data yang relevan dan akurat, menggunakan diagnosis keperawatan yang sesuai dengan standar NANDA, menggunakan rencana keperawatan yang sesuai dengan standar NOC dan NIC, menggunakan tanda tangan dan waktu yang jelas, dan menggunakan revisi dan pembaruan yang jelas.

Demikianlah artikel tentang cara membuat soap keperawatan yang baik dan benar. Semoga artikel ini bermanfaat bagi kamu yang ingin belajar lebih lanjut tentang soap keperawatan. Jika kamu memiliki pertanyaan, saran, atau kritik, silakan tulis di kolom komentar di bawah ini. Terima kasih telah membaca artikel ini sampai habis. Sampai jumpa di artikel selanjutnya.